För att ladda ner eller skriva ut den här sidan på ett annat språk, välj ditt språk från rullgardinsmenyn uppe till vänster först.

IAOMT positionspapper om mänskliga käkbenskavitationer

Ordförande för käkbenspatologikommittén: Ted Reese, DDS, MAGD, NMD, FIAOMT

Karl Andersson, DDS, MS, NMD, FIAOMT

Patricia Berube, DMD, MS, CFMD, FIAOMT

Jerry Bouquot, DDS, MSD

Teresa Franklin, PhD

Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT

Cody Kriegel, DDS, NMD, FIAOMT

Sushma Lavu, DDS, FIAOMT

Tiffany Shields, DMD, NMD, FIAOMT

Mark Wisniewski, DDS, FIAOMT

Kommittén vill uttrycka vår uppskattning till Michael Gossweiler, DDS, MS, NMD, Miguel Stanley, DDS och Stuart Nunally, DDS, MS, FIAOMT, NMD för deras kritik av detta dokument. Vi vill också erkänna de ovärderliga bidrag och ansträngningar som Dr. Nunnally har gjort vid sammanställningen av 2014 års positionsdokument. Hans arbete, flit och praktik utgjorde ryggraden för detta uppdaterade dokument.

Godkänd av IAOMT:s styrelse september 2023

Innehållsförteckning

Beskrivning

historik

Diagnos

Cone beam computed tomography (CBCT)

Ultraljud

Biomarkörer och histologisk undersökning

Utvecklande överväganden för diagnostiska ändamål

Termografi

Akupunkturmeridianbedömning

Riskfaktorer

Systemiska och kliniska implikationer

Behandlingsformer

Alternativa behandlingsstrategier

Slutsatser

Referensprojekt

Bilaga I IAOMT Survey 2 resultat

Bilaga II IAOMT Survey 1 resultat

Bilaga III Bilder

Figur 1 Fettdegenerativ osteonekros i käkbenet (FDOJ)

Figur 2 Cytokiner i FDOJ jämfört med friska kontroller

Figur 3 Kirurgisk procedur för en retromolär FDOJ

Figur 4 Curettage och motsvarande röntgen av FDOJ

Filmer Videoklipp av käkbenskirurgi hos patienter

INLEDNING

Under det senaste decenniet har det funnits en växande medvetenhet bland allmänheten och vårdgivare om ett samband mellan oral och systemisk hälsa. Parodontit är till exempel en riskfaktor för både diabetes och hjärtsjukdom. En potentiellt följdriktig och allt mer undersökt koppling har också visats mellan käkbenspatologi och individens övergripande hälsa och vitalitet. Användningen av tekniskt avancerade bildbehandlingsmetoder som CBCT (cone-beam computed tomography) har varit avgörande för att identifiera käkbenspatologier, vilket har lett till förbättrade diagnostiska möjligheter och en förbättrad förmåga att bedöma framgången med kirurgiska ingrepp. Vetenskapliga rapporter, dokudramer och sociala medier har ökat allmänhetens medvetenhet om dessa patologier, särskilt bland de individer som lider av oförklarliga kroniska neurologiska eller systemiska tillstånd som inte svarar på traditionella medicinska eller tandläkaringrepp.

International Academy of Oral Medicine and Toxicology (IAOMT) bygger på tron ​​att vetenskap bör vara grunden på vilken alla diagnostiska och behandlingsmodaliteter kan väljas och användas. Det är med denna prioritet i åtanke som vi 1) tillhandahåller denna uppdatering till vårt 2014 års IAOMT Jawbone Osteonecrosis Position Paper, och 2) föreslår, baserat på histologiska observationer, ett mer vetenskapligt och medicinskt korrekt namn för sjukdomen, närmare bestämt Chronic Ischemic Medullary Disease av käkbenet (CIMDJ). CIMDJ beskriver ett bentillstånd som kännetecknas av döden av cellulära komponenter i spongiöst ben, sekundärt till ett avbrott i blodtillförseln. Under hela dess historia har det vi refererar till som CIMDJ hänvisats till med en mängd namn och akronymer som är listade i Tabell 1 och kommer att diskuteras kort nedan.

Målet och avsikten med denna akademi och uppsats är att tillhandahålla vetenskap, forskning och kliniska observationer för patienter och läkare att fatta välgrundade beslut när de överväger dessa CIMDJ-lesioner, som ofta kallas käkbenskavitationer. Detta papper från 2023 skapades i en gemensam ansträngning som inkluderade läkare, forskare och en framstående käkbenspatolog, Dr Jerry Bouquot, efter granskning av över 270 artiklar.

HISTORIA

I inget annat ben är risken för trauma och infektioner så stor som i käkbenen. En genomgång av litteraturen om ämnet käkbenskavitationer (dvs CIMDJ) visar att detta tillstånd har diagnostiserats, behandlats och undersökts sedan 1860-talet. 1867 gav Dr. HR Noel en presentation med titeln En föreläsning om karies och bennekros vid Baltimore College of Dental Surgery, och 1901 diskuteras käkbenskavitationer utförligt av William C. Barrett i hans lärobok med titeln Oral Pathology and Practice: A Textbook for the Use of Students in Dental Colleges and a Handbook for Dental Practitioners. GV Black, ofta kallad modern tandvårds fader, inkluderade ett avsnitt i sin lärobok från 1915, Special Dental Pathology, för att beskriva "det vanliga utseendet och behandlingen av" vad han beskrev som käkbens-osteonekros (JON).

Forskning om käkbenskavitationer verkade avstanna fram till 1970-talet när andra började forska i ämnet, använda en mängd olika namn och etiketter och publicera information om det i moderna läroböcker för oral patologi. Till exempel, 1992 observerade Bouquot et al intraossös inflammation hos patienter med kronisk och svår ansiktssmärta (N=135) och myntade termen "Neuralgi-inducerande kavitationell osteonekros", eller NICO. Även om Bouquot et al inte kommenterade sjukdomens etiologi, drog de slutsatsen att det var troligt att lesionerna inducerade en kronisk ansiktsneuralgi med unika lokala egenskaper: intraossös hålighetsbildning och långvarig bennekros med minimal läkning. I en klinisk studie av patienter med trigeminus (N=38) och ansiktsneuralgi (N=33) visade Ratner et al också att nästan alla patienter hade håligheter i alveolärt ben och käkben. Hålrummen, ibland mer än 1 centimeter i diameter, fanns på platserna för tidigare tandutdragningar och var i allmänhet inte detekterbara med röntgenstrålar.

En mängd andra termer för vad vi identifierar som CIMDJ finns i litteraturen. Dessa listas i tabell 1 och diskuteras kort här. Adams et al myntade termen Chronic Fibrosing Osteomyelit (CFO) i en position paper från 2014. Positionspapperet var ett resultat av ett multidisciplinärt konsortium av läkare från områdena oral medicin, endodonti, oral patologi, neurologi, reumatologi, otolaryngologi, parodontologi, psykiatri, oral och käkradiologi, anestesi, allmän tandvård, internmedicin och smärtbehandling . Fokus för gruppen var att tillhandahålla en tvärvetenskaplig plattform för att behandla sjukdomar i samband med huvud, nacke och ansikte. Genom denna grupps samlade insatser, omfattande litteratursökningar och patientintervjuer växte ett tydligt kliniskt mönster fram, som de kallade CFO. De noterade att denna sjukdom ofta är odiagnostiserad på grund av dess komorbiditeter med andra systemiska tillstånd. Denna grupp påpekade de potentiella kopplingarna mellan sjukdomen och systemiska hälsoproblem och behovet av ett team av läkare för att korrekt diagnostisera och behandla patienten.

Kavitationsskador i käkbenet har också observerats hos barn. 2013 beskrev Obel et al lesioner hos barn och myntade termen Juvenile Mandibular Chronic Osteomyelit (JMCO). Denna grupp föreslog möjlig användning av intravenösa (IV) bisfosfonater som behandling för dessa barn. 2016 publicerade Padwa et al en studie som beskrev en fokal steril inflammatorisk osteit i pediatriska patienters käkben. De märkte lesionen Pediatric Chronic Nonbacterial Osteomyelit (CNO).

Sedan 2010 har Dr Johann Lechner, den mest publicerade författaren och forskaren om kavitationsskador i käkbenet, och andra forskat på förhållandet mellan dessa lesioner och cytokinproduktion, särskilt det inflammatoriska cytokinet RANTES (även känd som CCL5). Dr. Lechner har använt olika termer för att beskriva dessa lesioner som har inkluderat tidigare nämnda NICO men också aseptisk ischemisk osteonekros i käkbenet (AIOJ) och fet degenerativ osteonekros i käkbenet (FDOJ). Hans beskrivning/etikett är baserad på det fysiska utseendet och/eller det makroskopiskt patologiska tillståndet som observeras kliniskt eller intraoperativt.

Det finns nu ett behov av att klargöra en annan mer nyligen identifierad käkbenspatos som skiljer sig från ämnet i denna artikel men som kan vara förvirrande för dem som forskar på kavitationsskador. Dessa är beniga lesioner i käken som uppstår som ett resultat av användningen av läkemedel. Lesionerna kännetecknas bäst av förlust av blodtillförsel med efterföljande okontrollerbar bindning av ben. Dessa lesioner har kallats Oral Ulceration with Bone Sequestration (OUBS) av Ruggiero et al i en position paper för American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS), liksom av Palla et al, i en systematisk översikt . Eftersom detta problem är relaterat till användningen av antingen ett eller flera läkemedel, är IAOMT av den uppfattningen att denna typ av lesion bäst kan beskrivas som läkemedelsrelaterad osteonekros i käken (MRONJ). MRONJ kommer inte att diskuteras i det här dokumentet eftersom dess etiologi och behandlingsmetoder skiljer sig från det vi refererar till som CIMDJ, och det har tidigare studerats omfattande.

DIAGNOS

Den allt vanligare användningen av Cone-beam computed tomography (CBCT) röntgenbilder av många tandläkare har lett till en ökning av observationen av intramedullära kavitationer som vi refererar till som CIMDJ, och som tidigare förbisetts och därför ignorerades. Nu när dessa lesioner och anomalier lättare kan identifieras blir det tandläkarkårens ansvar att diagnostisera sjukdomen och ge behandlingsrekommendationer och vård.

Att uppskatta och identifiera existensen av CIMDJ är utgångspunkten för att förstå det. Oavsett de många namn och akronymer som har associerats med patologin, är förekomsten av nekrotisk eller döende ben i märgkomponenten i käkbenet väl etablerad.

När de observeras under operationen uppträder dessa bendefekter på många sätt. Vissa utövare rapporterar att över 75 % av lesionerna är helt ihåliga eller fyllda med mjuk, gråbrun och demineraliserad/granulomatis vävnad, ofta med gult oljigt material (oljecystor) som finns i de defekta områdena med omgivande normal benanatomi. Andra rapporterar förekomsten av kavitationer med varierande överliggande kortikal bentäthet som vid öppning verkar ha foder med fibrösa svarta, bruna eller grå trådformiga material. Ytterligare andra rapporterar om grova förändringar som på olika sätt beskrivs som "gryniga", "som sågspån", "ihåliga håligheter" och "torr" med enstaka sklerotisk, tandliknande hårdhet i hålrummets väggar. Vid histologisk undersökning verkar dessa lesioner likna den nekros som uppstår i andra ben i kroppen och skiljer sig histologiskt från osteomyelit (se figur 1). Ytterligare bilder som illustrerar CIMDJ-sjukdom, några som är grafiska till sin natur, finns i bilaga III i slutet av detta dokument.

Figur 1 Bilder på CIMDJ tagna från ett kadaver

Liksom andra läkare använder tandläkare en organiserad process som använder olika metoder och modaliteter för att diagnostisera kavitationsskador. Dessa kan bestå av att utföra en fysisk undersökning som inkluderar att ta en hälsoanamnes, utvärdera symtom, skaffa kroppsvätskor för att utföra laboratorietester och ta vävnadsprover för biopsi och för mikrobiologisk testning (dvs. testning för förekomst av patogener). Bildtekniker, såsom CBCT, används också ofta. Hos patienter med komplexa störningar som inte alltid följer ett mönster eller passar en typisk ordning av ett symtomkomplex, kan den diagnostiska processen kräva en mer detaljerad analys som till en början bara kan resultera i en differentialdiagnos. Korta beskrivningar av flera av dessa diagnostiska modaliteter ges nedan.

Cone beam computed tomography (CBCT)

Diagnostiska tekniker som beskrevs så tidigt som 1979 av Ratner och kollegor, med användning av digital palpation och tryck, diagnostiska lokalanestetikainjektioner, övervägande av medicinsk historia och lokalisering av utstrålande smärta är användbara för att diagnostisera käkbenskavitationer. Men medan vissa av dessa lesioner orsakar smärta, svullnad, rodnad och till och med feber, gör andra inte det. Därför är en mer objektiv åtgärd, såsom bildbehandling, ofta nödvändig.

Kavitationer upptäcks vanligtvis inte på standard tvådimensionella (2-D såsom periapikala och panorama) radiografiska filmer som vanligtvis används inom tandvård. Ratner och kollegor har visat att 40 % eller mer av benet måste förändras för att visa förändringar, och detta stöds av senare arbete och illustreras i figur 2. Detta är relaterat till den inneboende begränsningen av 2-D-avbildning som orsakar överlagring av anatomiska strukturer, maskering av intresseområden. När det gäller defekter eller patologi, särskilt i underkäken, kan maskeringseffekten av det täta kortikala benet på de underliggande strukturerna vara betydande. Därför krävs tekniskt avancerade avbildningstekniker som CBCT, Tech 99-skanningar, magnetisk resonanstomografi (MRI) eller transalveolär ultraljudsljud (CaviTAU™®).

Av de olika avbildningstekniker som finns tillgängliga är CBCT det mest använda diagnostiska verktyget som används av tandläkare som är involverade i att diagnostisera eller behandla kavitationer, och därför det vi kommer att diskutera ingående. Hörnstenen i CBCT-tekniken är dess förmåga att se en skada av intresse i tre dimensioner (frontal, sagittal, koronal). CBCT har visat sig vara en pålitlig och korrekt metod för att identifiera och uppskatta storleken och omfattningen av intra-beniga defekter i käken med mindre distorsion och mindre förstoring än 3D-röntgenstrålar.

Figur 2 Bildtext: På vänster sida visas 2D-röntgenbilder av käkben tagna från kadaver som dyker upp

friska. På höger sida av figuren finns fotografier av samma käkben som visar tydlig nekrotisk kavitation.

Figur anpassad från Bouquot, 2014.

Kliniska studier har visat att CBCT-bilder också hjälper till att bestämma innehållet i en lesion (vätskefylld, granulomatös, fast, etc.), vilket möjligen hjälper till att skilja mellan inflammatoriska lesioner, odontogena eller icke-odontogena tumörer, cystor och andra godartade eller maligna lesioner.

Nyligen utvecklad programvara som är specifikt integrerad med olika typer av CBCT-enheter använder Hounsfield-enheter (HU) som möjliggör en standardiserad bedömning av bentäthet. HU representerar den relativa tätheten av kroppsvävnader enligt en kalibrerad gråskala, baserad på värden för luft (-1000 HU), vatten (0 HU) och bentäthet (+1000 HU). Figur 3 visar olika vyer av en modern CBCT-bild.

För att sammanfatta, CBCT har visat sig användbart vid diagnos och behandling av käkbenskavitationer genom:

1. Identifiera storleken, omfattningen och 3D-positionen av en lesion;
2. Identifiera närheten av en lesion till andra närliggande vitala anatomiska strukturer såsom

inferior alveolär nerv, maxillar sinus eller intilliggande tandrötter;

1. Bestämma behandlingsmetod: kirurgi kontra icke-kirurgisk; och
2. Tillhandahålla en uppföljningsbild för att fastställa graden av läkning och eventuellt behov

att återbehandla en lesion.

Figur 3 Förbättrad klarhet i CBCT-bilden tack vare förfinad mjukvaruteknik, som minskar artefakter och "brus" som tandimplantat och metallrestaureringar kan orsaka i bilden. Detta gör att tandläkaren och patienten lättare kan visualisera lesionen. Den övre panelen är en panoramavy av en CBCT som visar vänster (#17) och höger (#32) placering och omfattning av kavitationsskadorna hos en patient med käkbens osteonekros. Den nedre vänstra panelen är en saggital vy av varje plats. Den nedre högra panelen är en 3D-rendering av plats #17 som visar kortikal porositet över märgkavitation. Med tillstånd av Dr Reese.

Ultraljud

Vi nämner här också kort en ultraljudsapparat, CaviTAU™®, som har utvecklats och används i delar av Europa, specifikt för att upptäcka områden med låg bentäthet i övre och nedre käkbenen som tyder på käkbenskavitationer. Denna trans-alveolära ultraljudsljudsapparat (TAU-n) är potentiellt lika i jämförelse med CBCT när det gäller att upptäcka käkbensmärgsdefekter och har den extra fördelen att utsätta patienten för mycket lägre strålningsnivåer. Den här enheten är för närvarande inte tillgänglig i USA men är under granskning av amerikanska Food and Drug Administration och kan mycket väl vara det primära diagnostiska verktyget som används i Nordamerika för att behandla CIMJD.

Biomarkörer och histologisk undersökning

På grund av den inflammatoriska karaktären hos käkbenskavitationer Lechner och Baehr har 2017 undersökt det möjliga sambandet mellan utvalda cytokiner och sjukdomen. En cytokin av särskilt intresse är "reglerad vid aktivering, normal T-cell uttryckt och utsöndrad" (RANTES). Detta cytokin, såväl som fibroblasttillväxtfaktor (FGF)-2, uttrycks i större mängder i kavitationsskador och hos patienter med CIMDJ. Figur 4, tillhandahållen av Dr. Lechner, jämför nivåerna av RANTES hos patienter med kavitationer (röd stapel, vänster) med nivåerna i friska kontroller (blå stapel), och visar nivåer som är mer än 25 gånger högre hos dem med sjukdomen. Lechner et al använder två metoder för att mäta cytokinnivåer. En är att mäta nivåerna av cytokiner systemiskt från blod (Diagnostic Solutions Laboratory, USA.). En andra metod är att ta en biopsi direkt från den sjuka platsen när den är tillgänglig för att utvärderas av en oral patolog. Tyvärr kräver lokaliserad vävnadsprovtagning vid denna tidpunkt komplex bearbetning och frakt som ännu inte har uppnåtts i icke-forskningsanläggningar, men det har gett insiktsfulla samband.

Figur 4 Fördelning av RANTES i 31 FDOJ-fall och 19 prover av normalt käkben i jämförelse med en röntgentäthetsreferens för båda grupperna i motsvarande områden. förkortningar: RANTES, reglerad vid aktivering, normal T-cell-uttryckt och utsöndrad kemokin (CC-motiv) ligand 5; XrDn, röntgentäthet; FDOJ, fet degenerativ osteonekros av käkben; n, antal; Ctrl, kontroll. Figur tillhandahållen av Dr. Lechner. Licensnummer: CC BY-NC 3.0

Utvecklande överväganden för diagnostiska ändamål

Förekomsten av käkbenskavitationer är väl etablerad kliniskt. Tydliga diagnoser och bästa praxis behandlingsparametrar behöver dock ytterligare forskning. Med det i åtanke är det nödvändigt att kort nämna några spännande och potentiellt värdefulla tekniker som används av vissa utövare.

Termografi

Det är känt att ytterligare fysiologiska bedömningar skulle vara ett värdefullt screening- och diagnostiskt verktyg. Ett sådant verktyg som används av vissa utövare är termografisk avbildning. Generaliserad inflammatorisk aktivitet kan ses genom att mäta värmeskillnader på ytan av huvud och nacke. Termografi är säker, snabb och kan ha ett diagnostiskt värde som liknar det för CBCT. En betydande nackdel är att den saknar definition, vilket gör det svårt att urskilja marginalen eller omfattningen av en lesion.

Akupunkturmeridianbedömning

Vissa utövare tittar på den energiska profilen för en lesion med hjälp av Akupunkturmeridianbedömning (AMA) för att bestämma dess effekt på dess motsvarande energimeridian. Denna typ av bedömning är baserad på elektroakupunktur enligt Voll (EAV) . Denna teknik, som är baserad på forntida kinesisk medicin och akupunkturprinciper, har utvecklats och lärs ut i USA. Akupunktur har använts för att lindra smärta och främja läkning. Den är baserad på balansen mellan energiflödet (dvs Chi) genom specifika energivägar i kroppen. Dessa banor, eller meridianer, förbinder specifika organ, vävnader, muskler och ben med varandra. Akupunktur använder mycket specifika punkter på en meridian för att påverka hälsan och vitaliteten hos alla kroppselement på den meridianen. Denna teknik har använts för att avslöja käkbenssjukdom, som när den är löst även behandlar till synes orelaterade sjukdomar, såsom artrit eller kroniskt trötthetssyndrom. Denna teknik lämpar sig för ytterligare undersökning (dvs. resultat måste dokumenteras och longitudinella data skaffas och spridas).

RISKFAKTORER

Det finns många individuella faktorer som ökar risken för utveckling av käkbenskavitationer men vanligtvis är risken multifaktoriell. Risker för individen kan vara antingen yttre påverkan, såsom miljöfaktorer eller inre påverkan, såsom dålig immunfunktion. Tabell 2 och 3 listar externa och interna riskfaktorer.

Observera att tabell 2, Interna riskfaktorer, inte inkluderar genetisk predisposition. Även om genetiska variationer skulle tros spela en roll, ingen enskild genvariation eller ens kombination av gener har visat sig identifieras som en riskfaktor, men genetisk påverkan är sannolikt . En systematisk litteraturgenomgång genomförd 2019 visade att ett antal enstaka nukleotidpolymorfier har identifierats, men det finns ingen replikering mellan studier. Författarna drog slutsatsen att med tanke på mångfalden av gener som har visat positiva associationer med kavitationer och bristen på reproducerbarhet av studierna, skulle rollen som spelas av genetiska orsaker tyckas vara måttlig och heterogen. Det kan dock vara nödvändigt att rikta in sig på specifika populationer för att identifiera genetiska skillnader. I själva verket, som har visats, är en av de vanligaste och mest grundläggande patofysiologiska mekanismerna för ischemisk benskada överskott av koagulering från hyperkoaguleringstillstånd, som vanligtvis har genetisk grund, såsom beskrivs av Bouquot och Lamarche (1999). Tabell 4 tillhandahållen av Dr Bouquot listar de sjukdomstillstånd som involverar hyperkoagulation och de följande 3 styckena ger en översikt över några av Dr Bouquots resultat som han presenterade i sin roll som forskningschef vid Maxillofacial Center for Education and Research.

I käkbenskavitationer finns det tydliga tecken på ischemisk osteonekros, vilket är en benmärgssjukdom där benet blir nekrotiskt på grund av syre- och näringsbrist. Som nämnts kan många faktorer interagera för att producera kavitationer och upp till 80 % av patienterna har ett problem, vanligtvis ärftligt, med överdriven produktion av blodproppar i sina blodkärl. Denna sjukdom avslöjas normalt inte under rutinmässiga blodprover. Ben är särskilt känsligt för detta problem med hyperkoagulation och utvecklar kraftigt vidgade blodkärl; ökat, ofta smärtsamt, inre tryck; stagnation av blod; och även infarkter. Detta hyperkoagulationsproblem kan antydas av en familjehistoria av stroke och hjärtinfarkt i tidig ålder (mindre än 55 år), höftprotes eller "artrit" (särskilt i tidig ålder), osteonekros (särskilt i tidig ålder), djup ventrombos, lungemboli (blodproppar i lungorna), retinal ventrombos (proppar i ögats näthinna) och återkommande missfall. Käkarna har 2 specifika problem med denna sjukdom: 1) när det en gång skadats är det sjuka benet dåligt kapabelt att motstå låggradiga infektioner från tand- och tandköttsbakterier; och 2) benet kanske inte återhämtar sig från det minskade blodflödet som induceras av de lokalanestetika som används av tandläkare under tandarbete. Figur 5 ger en mikroskopisk vy av en intravaskulär tromb.

Tabell 4 Sjukdomstillstånd som involverar hyperkoagulation. Fyra av fem patienter med käkbenskavitation har en av dessa koagulering

faktorproblem.

Oavsett den bakomliggande orsaken till hyperkoagulering, utvecklar benet antingen en fibrös märg (fibrer kan leva i näringssvälta områden), en fet, död fettmärg ("våt röta"), en mycket torr, ibland läderartad märg ("torrröta" ), eller ett helt ihåligt märgutrymme ("kavitation").

Alla ben kan påverkas, men höfterna, knäna och käkarna är oftast inblandade. Smärtan är ofta svår men ca 1/3^rd av patienterna inte upplever smärta. Kroppen har svårt att läka sig själv från denna sjukdom och 2/3^rds av fall kräver kirurgiskt avlägsnande av skadad märg, vanligtvis genom att skrapa med kyretter. Kirurgi kommer att eliminera problemet (och smärtan) på nästan 3/4^ths av patienter med käkengagemang, även om upprepade operationer, vanligtvis mindre ingrepp än de första, krävs hos 40 % av patienterna, ibland i andra delar av käkarna, eftersom sjukdomen så ofta har "hopp"-skador (dvs. flera ställen i samma eller liknande ben), med normal märg mellan. Mer än hälften av höftpatienterna kommer så småningom att få sjukdomen i motsatt höft. Mer än 1/3^rd av käkbenspatienter kommer att få sjukdomen i andra kvadranter av käken. Nyligen har det visat sig att 40 % av patienterna med osteonekros i antingen höften eller käken kommer att svara på antikoagulering med lågmolekylärt heparin (Lovenox) eller Coumadin med upplösning av smärta och med benläkning.

Figur 5 Mikroskopisk vy av intravaskulära tromber

Om man söker en icke-farmaceutisk metod för att minska risken för hyperkoagulation kan man överväga användningen av kompletterande enzymer som nattokinas eller det mer kraftfulla lumbrokinaset som båda har fibrinolytiska och antikoagulerande egenskaper. Dessutom bör kopparbristtillstånd, som är förknippade med koagulationsdysfunktion, uteslutas på grund av den ökade risken för hyperkoagulation som observerats hos patienter med käkbenskavitationer.

SYSTEMISKA OCH KLINISKA IMPLIKATIONER

Förekomsten av käkbenskavitationer och deras tillhörande patologi omfattar vissa specifika symtom men inkluderar också ofta vissa ospecifika systemiska symtom. Därför bör dess diagnos och behandling behandlas med noggrant övervägande av vårdteamet. De mest unika och banbrytande insikterna som har kommit fram sedan IAOMT 2014-positionsdokumentet är lösningen av till synes orelaterade kroniska inflammatoriska tillstånd efter kavitationsbehandling. Oavsett om systemiska sjukdomar är av autoimmun natur eller om inflammation uppstår på annat sätt, har betydande förbättringar rapporterats, inklusive förbättring av cancer. Symtomkomplexet som är förknippat med dessa lesioner är mycket individualiserat och därför inte generaliserbart eller lätt att känna igen. Därför är IAOMT av tankesättet att när en patient diagnostiseras med käkbenskavitationer med eller utan tillhörande lokal smärta, och även har annan systemisk sjukdom som tidigare inte tillskrivits käkbenskavitationer, behöver patienten ytterligare utvärdering för att avgöra om sjukdomen är associerad med eller är en följd av sjukdomen. IAOMT undersökte sina medlemmar för att lära sig mer om vilka systemiska symtom/sjukdomar som försvinner efter kavitationskirurgi. Resultaten presenteras i bilaga I.

Närvaron av cytokiner som genereras i dåligt vaskulariserade, nekrotiska lesioner av käkbenskavitationer verkar fungera som ett fokus för inflammatoriska cytokiner som håller andra områden av inflammation aktiva och/eller kroniska. Lättnaden eller åtminstone förbättringen av lokal käksmärta efter behandling hoppas på och förväntas, men denna fokala teori om inflammation, som kommer att diskuteras i detalj nedan, kan förklara varför så många till synes "orelaterade" sjukdomar som har kopplingar till kroniska inflammatoriska tillstånd minskas också med kavitationsbehandling.

Till stöd för slutsatserna som dragits i IAOMT:s ståndpunkt från 2014 som kopplar samman käkbenskavitationer och systemiska sjukdomar, visar forskning och kliniska studier som nyligen publicerats av Lechner, von Baehr och andra att käkbenskavitationsskador innehåller en specifik cytokinprofil som inte ses i andra benpatologier . Jämfört med friska käkbensprover visar kavitationspatologier kontinuerligt en stark uppreglering av fibroblasttillväxtfaktor (FGF-2), Interleukin 1-receptorantagonist (Il-1ra), och, av särskild vikt, RANTES. RANTES, även känd som CCL5 (cc motiv Ligand 5) har beskrivits som en kemotaktisk cytokin med en stark proinflammatorisk verkan. Dessa kemokiner har visat sig interferera i flera stadier av immunsvaret och är väsentligt involverade i olika patologiska tillstånd och infektioner. Studier har visat att RANTES är inblandad i många systemiska sjukdomar som artrit, kroniskt trötthetssyndrom, atopisk dermatit, nefrit, kolit, alopeci, sköldkörtelsjukdomar och främjande av multipel skleros och Parkinsons sjukdom. Vidare har RANTES visat sig orsaka en acceleration av tumörtillväxt.

Fibroblasttillväxtfaktorer har också varit inblandade i käkbenskavitationer. Fibroblasttillväxtfaktorerna, FGF-2, och deras associerade receptorer, är ansvariga för många avgörande funktioner, inklusive cellproliferation, överlevnad och migration. De är också mottagliga för att bli kapade av cancerceller och spelar en onkogen roll i många cancerformer. Till exempel främjar FGF-2 tumör- och cancerprogression i prostatacancer. Dessutom har FGF-2-nivåer visat direkt korrelation till progression, metastaser och dålig överlevnadsprognos hos patienter med kolorektal cancer. Jämfört med cancerfria kontroller har patienter med magkarcinom signifikant högre nivåer av FGF-2 i sitt serum. Dessa inflammatoriska budbärare har varit inblandade i många allvarliga sjukdomar oavsett om de är av inflammatorisk natur eller cancer. I motsats till RANTES/CCL5 och FGF-2 har IL1-ra visat sig fungera som en stark antiinflammatorisk mediator, vilket bidrar till avsaknaden av vanliga inflammatoriska tecken i vissa kavitationsskador.

De överdrivna nivåerna av RANTES och FGF-2 i kavitationsskador har jämförts och kopplats till nivåerna som observerats vid andra systemiska sjukdomar som amyotrofisk lateralskleros, (ALS) multipel skleros (MS), reumatoid artrit och bröstcancer. I själva verket är nivåerna av dessa budbärare som detekteras i käkbenskavitationer högre än i serum och cerebrospinalvätska hos ALS- och MS-patienter. Aktuell forskning av Lechner och von Baehr har visat en 26-faldig ökning av RANTES i käkbenets osteonekrotiska lesioner hos bröstcancerpatienter. Lechner och kollegor föreslår att RANTES härrör från kavitation kan fungera som en påskyndare av bröstcancerutveckling och progression.

Som tidigare nämnts finns det många fall av asymtomatiska käkbenskavitationer. I dessa fall ses INTE akuta pro-inflammatoriska cytokiner som TNF-alfa och IL-6 i ökat antal i de patohistologiska fynden av kavitationsprover. Hos dessa patienter är frånvaron av dessa pro-inflammatoriska cytokiner associerad med höga nivåer av en antiinflammatorisk cytokin Interleukin 1-receptorantagonist (Il-1ra). Den rimliga slutsatsen är att akut inflammation associerad med käkbenskavitationer är under kontroll av höga nivåer av RANTES/FGF-2. Som ett resultat, för att ställa en diagnos, föreslår Lechner och von Baehr att man minskar fokus på förekomsten av inflammation och överväger signalvägen, främst via överuttryck av RANTES/FGF-2. De höga nivåerna av RANTES/FGF-2 hos kavitationspatienter indikerar att dessa lesioner kan orsaka liknande och ömsesidigt förstärkande patogena signalvägar till andra organ. Immunsystemet aktiveras som svar på farosignaler, som framkallar olika medfödda molekylära vägar som kulminerar i inflammatorisk cytokinproduktion och eventuell aktivering av det adaptiva immunsystemet. Detta stöder idén och teorin att käkbenskavitationer kan fungera som en grundläggande orsak till kroniska inflammatoriska sjukdomar via RANTES/FGF-2-produktion och förklarar ytterligare varför akuta symtom på inflammation inte alltid ses eller känns av patienten i käkbensskadorna. sig själva. Sålunda representerar käkbenskavitationer och dessa inblandade budbärare en integrerande aspekt av inflammatorisk sjukdom och tjänar som en potentiell etiologi för sjukdomen. Att ta bort kavitationer kan vara en nyckel till att vända inflammatoriska sjukdomar. Detta stöds av observationen av en minskning av RANTES-nivåerna i serum efter kirurgisk ingrepp hos 5 bröstcancerpatienter (se tabell 5). Ytterligare forskning och testning av RANTES/CCL5-nivåer kan ge insikt i detta förhållande. De uppmuntrande observationerna är de förbättringar av livskvalitet som många patienter med käkbenskavitation uppnår, oavsett om det gäller lindring på operationsstället eller en minskning av kronisk inflammation eller sjukdom någon annanstans.

Tabell 5

Reduktion (Red.) i RANTES/CCL5 i serum hos 5 bröstcancerpatienter som opererades för fettdegenerativ osteonekros i käkbenet (FDOJ). Bord anpassat från

Lechner et al, 2021. Uttryckt käkbenskavitation RANTES/CCL5: Fallstudier som kopplar samman tyst inflammation i käkbenet med epistemologi om bröstcancer.” Bröstcancer: mål och terapi.

Behandlingsformer

På grund av bristen på litteratur om behandling av kavitationsskador undersökte IAOMT sitt medlemskap för att samla in information om vilka trender och behandlingar som utvecklas mot en "vårdstandard". Resultatet av undersökningen diskuteras kort i bilaga II.

När platsen och storleken på lesionerna väl har bestämts behövs behandlingsmodaliteter. IAOMT är av tänkesättet att det i allmänhet är oacceptabelt att lämna "dött ben" i människokroppen. Detta är baserat på data som tyder på att käkbenskavitationer kan vara fokus för systemiska cytokiner och endotoxiner för att påbörja processen för att försämra en patients allmänna hälsa.

Under idealiska omständigheter bör en biopsi utföras för att bekräfta diagnoser av käkbenspatologi och utesluta andra sjukdomstillstånd. Sedan är behandling för att ta bort eller eliminera den inblandade patologin och stimulera återväxten av normalt, livsviktigt ben nödvändigt. Vid denna tidpunkt i den peer-reviewed litteraturen verkar kirurgisk terapi bestående av excidering av det angripna icke-vitala benet vara den föredragna behandlingen för käkbenskavitationer. Behandlingen innebär användning av lokalanestetika, vilket leder till en viktig övervägande. Man trodde tidigare att bedövningsmedel som innehåller adrenalin, som har kända vasokonstriktiva egenskaper, bör undvikas hos patienter som redan kan ha försämrat blodflödet i samband med deras sjukdomstillstånd. Men i en serie molekylära studier ökade osteoblastisk differentiering med användningen av adrenalin. Därför måste läkaren avgöra från fall till fall om adrenalin ska användas och i så fall vilken mängd som ska användas som ger bäst resultat.

Efter en kirurgisk dekortisering och grundlig kurettering av lesionen och sköljning med steril normal koksaltlösning förbättras läkningen genom placering av trombocytrika fibrin (PRF)-transplantat i benhålrummet. Användningen av trombocytrika fibrinkoncentrat i kirurgiska ingrepp är inte bara fördelaktigt ur koaguleringssynpunkt, utan också ur aspekten av att frigöra tillväxtfaktorer under en period på upp till fjorton dagar efter operationen. Före användningen av PRF-transplantat och andra tilläggsterapier inträffade återfall av käkbenets osteonekrotiska lesion efter operation i så många som 40 % av fallen.

En genomgång av de externa riskfaktorer som beskrivs i Tabell 2 tyder starkt på att ogynnsamma resultat kan undvikas med lämplig kirurgisk teknik och interaktion mellan läkare och patient, särskilt i känsliga populationer. Det är tillrådligt att överväga att använda atraumatiska tekniker, minimera eller förebygga parodontala och andra tandsjukdomar, och välja ett armamentarium som ger bästa möjliga läkningsresultat. Att ge patienten noggranna pre- och postoperativa instruktioner, inklusive risker förknippade med cigaretterrökning, kan hjälpa till att minimera negativa resultat.

Med tanke på den breda listan över potentiella riskfaktorer som anges i tabellerna 2 och 3, rekommenderas konsultationer med patientens utökade vårdteam för att korrekt fastställa eventuella dolda riskfaktorer som kan bidra till utvecklingen av käkbenskavitationer. Till exempel är en viktig övervägande vid behandling av käkbenskavitationer om individen tar antidepressiva läkemedel, specifikt selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). SSRI har associerats med minskad bentäthet och ökad frakturfrekvens. SSRI Fluoxetine (Prozac) hämmar direkt osteoblastdifferentiering och mineralisering. Minst två oberoende studier som undersöker SSRI-användare jämfört med kontroller har visat att SRRI-användning är associerad med sämre panoramamorfometriska index.

Förkonditionering kan också bidra till framgångsrika behandlingsresultat. Detta innebär att skapa en vävnadsmiljö som främjar läkning genom att förse kroppen med tillräckliga nivåer av lämpliga näringsämnen som förbättrar den biologiska terrängen genom att optimera homeostasen i kroppen. Förkonditioneringstaktik är inte alltid möjlig eller acceptabel för patienten, men är viktigare för de patienter som har känt mottaglighet, såsom de med genetisk predisposition, läkningsrubbningar eller försämrad hälsa. I sådana fall är det avgörande att denna optimering sker för att minimera nivåerna av oxidativ stress, vilket inte bara kan stimulera sjukdomsprocessen utan kan störa den önskade läkningen.

Helst bör minskningen av all giftig belastning på kroppen, såsom fluor och/eller kvicksilver från tandamalgamfyllningar, slutföras innan behandling av käkbenskavitationer. Kvicksilver kan tränga undan järn i mitokondriernas elektrontransportkedja. Detta resulterar i överskott av fritt järn (järnhaltigt järn eller Fe++), som producerar skadliga reaktiva syreämnen (ROS), även kända som fria radikaler, som orsakar oxidativ stress. Överskott av järn i benvävnaden hämmar också den korrekta funktionen hos osteoblaster, vilket uppenbarligen kommer att ha en negativ effekt när man försöker läka en bensjukdom.

Andra brister bör också åtgärdas före behandling. När det finns brist på biotillgänglig koppar, magnesium och retinol blir ämnesomsättningen och återvinningen av järn oreglerad i kroppen, vilket bidrar till att överskott av fritt järn på fel ställen leder till ännu större oxidativ stress och risk för sjukdomar. Mer specifikt blir många enzymer i kroppen (som ceruloplasmin) inaktiva när det finns otillräckliga nivåer av biotillgänglig koppar, magnesium och retinol, vilket sedan vidmakthåller systemisk järndysreglering och den resulterande ökningen av oxidativ stress och risk för sjukdom.

Alternativa behandlingsstrategier

Alternativa tekniker som används som primära eller stödjande terapier bör också utvärderas. Dessa inkluderar homeopati, elektrisk stimulering, ljusterapi såsom fotobiomodulering, och laser, medicinsk kvalitet syre/ozon, hyperbar syre, antikoaguleringsmodaliteter, Sanum-läkemedel, näring och nutraceuticals, infraröd bastu, intravenös ozonterapi, energibehandlingar och andra. Vid denna tidpunkt har vetenskapen inte utförts som skulle bekräfta att dessa alternativa behandlingsformer är antingen genomförbara eller ineffektiva. Vårdstandarder för att säkerställa korrekt läkning och avgiftning bör fastställas. Tekniker för att utvärdera framgång bör testas och standardiseras. Protokoll eller procedurer för att avgöra när behandling är lämplig och när den inte är det bör läggas fram för utvärdering.

SLUTSATSER

Forskning har visat att förekomsten av käkbenskavitationer är en smygande sjukdomsprocess förknippad med minskat blodflöde. Försämrat medullärt blodflöde leder till dåligt mineraliserad och otillräcklig vaskularisering i områden av käkbenet som kan bli infekterade med patogener, vilket ökar celldöden. Det tröga blodflödet i kavitationsskador utmanar leveransen av antibiotika, näringsämnen och immunförsvar. Den ischemiska miljön kan också hysa och främja kroniska inflammatoriska mediatorer som kan ha ännu mer skadliga effekter på systemisk hälsa. Genetisk predisposition, nedsatt immunförsvar, effekter av vissa mediciner, trauma och infektioner och andra faktorer som rökning kan anstifta eller påskynda utvecklingen av käkbenskavitationer.

Tillsammans med den framstående käkbenspatologen, Dr. Jerry Bouquot, presenterar och främjar IAOMT en histologiskt och patologiskt korrekt identifiering av kavitationsskador i käkbenet som Chronic Ischemic Medullary Disease of the Jawbone, CIMDJ. Även om många namn, akronymer och termer har historiskt och för närvarande används för att beteckna denna sjukdom, är IAOMT övertygad om att detta är den mest lämpliga termen för att beskriva det patologiska och mikrohistologiska tillstånd som vanligtvis förekommer i käkbenskavitationer.

Även om de flesta käkbenskavitationsskador är svåra att diagnostisera med rutinmässiga röntgenbilder och de flesta inte är smärtsamma, bör man aldrig anta att sjukdomsprocessen inte existerar. Det finns många sjukdomsprocesser som är svåra att diagnostisera, och många som inte är smärtsamma. Om vi ​​använde smärta som en indikator för behandling, skulle tandlossning, diabetes och de flesta cancerformer förbli obehandlade. Dagens tandläkare har ett brett spektrum av metoder för att framgångsrikt behandla käkbenskavitationer och underlåtenhet att erkänna sjukdomen och rekommendera behandling är inte mindre allvarlig än misslyckande med att diagnostisera och behandla parodontit sjukdom. För våra patienters hälsa och välbefinnande är ett paradigmskifte avgörande för all vårdpersonal, inklusive tandläkare och läkare, för att 1) ​​inse förekomsten av käkbenskavitationer och 2) erkänna kopplingen mellan käkbenskavitationer och systemisk sjukdom.

BILAGA I

IAOMT SURVEY 2 RESULTAT (2023)

Som diskuterats kort i tidningen, försvinner ofta orelaterade tillstånd efter kavitationskirurgi. För att lära dig mer om vilka typer av tillstånd som löser sig och hur proximal remission uppstår i relation till operationen, skickades en andra undersökning ut till IAOMT-medlemskapet. En lista över symtom och tillstånd som medlemmar i denna kommitté har observerat förbättras efter operationen sammanställdes för undersökningen. Respondenterna tillfrågades om de hade observerat att något av dessa tillstånd remitterade efter operationen och i så fall i vilken grad. De tillfrågades också om symtomen försvann snabbt eller om förbättringarna tog längre tid än två månader. Dessutom tillfrågades respondenterna om de vanligtvis utförde operation på enskilda platser, flera unilaterala platser eller alla platser i en operation. Resultaten av undersökningen presenteras i figurerna nedan. Uppgifterna är preliminära med tanke på att antalet svarande var litet (33) och att det saknas en del data.

Appx I Fig 1 Respondenterna bedömde förbättringsnivån (mild, måttlig eller signifikant) och noterade om förbättringen skedde snabbt (0-2 månader) eller tog längre tid (> 2 månader). Tillstånden/symtomen är listade i den ordning som flest rapporterats. Observera att de flesta tillstånd/symptom försvann på mindre än två månader (vänster sida av mittlinjen).

Appx I Fig 2 Som framgår ovan noterade de tillfrågade i flera fall inte tidsramen för återhämtningen för de förbättringar som observerades.

Appx I Fig 3 Respondenterna svarade på frågan, "Rekommenderar/presterar du vanligtvis

en operation för enskilda platser, ensidiga platser som behandlas tillsammans eller alla platser som behandlas i en operation?"

BILAGA II

IAOMT SURVEY 1 RESULTAT (2021)

På grund av bristen på litteratur och kliniska fallrecensioner avseende behandling av kavitationsskador, undersökte IAOMT sitt medlemskap för att samla in information om vilka trender och behandlingar som utvecklas mot en "standardvård". Den fullständiga undersökningen finns tillgänglig på IAOMT:s webbplats (observera att inte alla utövare svarade på alla undersökningsfrågor).

För att kort sammanfatta, erbjuder majoriteten av de 79 respondenterna kirurgisk behandling, som involverar reflektion av mjukvävnad, kirurgisk åtkomst av kavitationsstället och olika metoder för att fysiskt "städa ut" och desinficera det drabbade stället. Ett brett utbud av läkemedel, nutraceuticals och/eller blodprodukter används för att främja läkning av lesionen innan mjukvävnadssnittet stängs.

Roterande borr används ofta för att öppna eller komma åt benskadan. De flesta läkare använder ett handinstrument för att curette eller skrapa ut det sjuka benet (68 %), men andra tekniker och verktyg används också, såsom en roterande borr (40 %), ett piezoelektriskt (ultraljud) instrument (35 %) eller en ER:YAG-laser (36%), vilket är en laserfrekvens som används för fotoakustisk streaming.

När platsen väl är rensad, debriderad och/eller curetted använder de flesta respondenter ozonvatten/gas för att desinficera och främja läkning. 86 % av de tillfrågade använder PRF (trombocytrikt fibrin), PRP (trombocytrik plasma) eller ozonerad PRF eller PRP. En lovande desinfektionsteknik som rapporterats i litteraturen och inom denna undersökning (42%) är intraoperativ användning av Er:YAG. 32 % av de tillfrågade använder inte någon typ av bentransplantat för att fylla ut kavitationsstället.

De flesta svarande (59 %) gör vanligtvis inte en biopsi av lesionerna med angivande av en mängd olika orsaker från kostnader, oförmåga att få livskraftiga vävnadsprover, svårigheter att hitta ett patologiskt labb eller säkerhet om sjukdomens status.

De flesta svarande använder inte antibiotika preoperativt (79 %), under operation (95 %) eller postoperativt (69 %). Annat IV-stöd som används inkluderar dexametasonsteroider (8%) och C-vitaminer (48%). Många svarande (52 %) använder lågnivålaserterapi (LLLT) postoperativt i helande syfte. Många svarande rekommenderar näringsstöd inklusive vitaminer, mineraler och olika homeopatika före (81 %) och under (93 %) läkningsperioden.

BILAGA III

Bilder

Appx III Fig 1 Vänster panel: 2D-röntgendiagnostik av område #38. Höger panel: Dokumentation av vidden av FDO) i retromolar område 38/39 med ett kontrastmedel efter FDOJ-operation.

förkortningar: FDOJ, fet degenerativ osteonekros i käkbenet.

Anpassad från Lechner, et al, 2021. "Käkbenskavitation uttryckt RANTES/CCL5: Fallstudier som länkar tyst inflammation i käkbenet med epistemologi om bröstcancer." Bröstcancer: mål och terapi

Appx 3 Fig 2 Jämförelse av sju cytokiner (FGF-2, IL-1ra, IL-6, IL-8, MCP-1, TNF-a och RANTES) i FDOJ under RFT #47 med cytokinerna i det friska käkbenet (n = 19). Intraoperativ dokumentation av förlängning av FDOJ i det högra nedre käkbenet, område #47 apikalt på RFT #47, med kontrastmedel efter kirurgiskt avlägsnande av RFT #47.

förkortningar: FDOJ, fet degenerativ osteonekros i käkbenet.

Anpassad från Lechner och von Baehr, 2015. "Chemokine RANTES/CCL5 as an Unknown Link between Wound Healing in the Jawbone and Systemic Disease: Is Prediction and Tailored Treatments in the Horizon?" EPMA Journal

Appx III Fig 3 Kirurgisk procedur för en retromolär BMDJ/FDOJ. Vänster panel: efter nedvikning av mucoperiosteal fliken bildades ett benfönster i cortex. Höger panel: curetted medullär hålighet.

Förkortningar: BMDJ, benmärgsdefekt i käkben; FDOJ, fet degenerativ osteonekros i käkbenet.

Anpassad från Lechner, et al, 2021. "Kroniskt trötthetssyndrom och benmärgsdefekter i käken – en fallrapport om ytterligare tandröntgendiagnostik med ultraljud." International Medical Case Reports Journal

Appx III Fig 4 (a) Curettage av FDOJ i underkäken med blottad infra-alveolär nerv. (b) Motsvarande röntgen utan några tecken på patologisk process i käkbenet.

Förkortningar: FDOJ, fet degenerativ osteonekros i käkbenet

Anpassad från Lechner, et al, 2015. "Perifer neuropatisk ansikts-/trigeminsmärta och RANTES/CCL5 i käkbenskavitation." Bevisbaserad kompletterande och alternativ medicin

Appx III film 1

Videoklipp (dubbelklicka på bilden för att se klippet) av käkbensoperation som visar fettkulor och purulent flytning från käkbenet på en patient som misstänktes ha käkbensnekros. Med tillstånd av Dr. Miguel Stanley, DDS

Appx III film 2

Videoklipp (dubbelklicka på bilden för att se klippet) av käkbensoperation som visar fettkulor och purulent flytning från käkbenet på en patient som misstänktes ha käkbensnekros. Med tillstånd av Dr. Miguel Stanley, DDS

För att ladda ner eller skriva ut den här sidan på ett annat språk, välj ditt språk från rullgardinsmenyn uppe till vänster först.

IAOMT Position Paper on Human Jawbone Cavitations Authors