Som biologiskt sinnade tandläkare strävar vi efter att uppnå alla mål för modern tandvård samtidigt som vi trampar så lätt som möjligt på våra patienters biologiska terräng. Så medan vi arbetar för att maximera styrka, hållbarhet, komfort och estetik, försöker vi minimera toxicitet, immunreaktivitet och galvanisk stress.
De restaureringsmaterial vi använder idag har alla utvecklats med "de flesta" i åtanke. De flesta människor kan stå ut med lite toxicitet, immunreaktivitet och galvanisk stress. Men det finns extremvärden, och kanske deras antal växer, som inte kan stå emot dessa påfrestningar lika bra som andra. Prevalensen av multipel kemisk känslighet (MCS) har rapporterats vara någonstans mellan 12 och 33 % i den allmänna befolkningen, med 2 till 6 % som faktiskt har diagnostiserats som sådan.
Det finns en väldokumenterad fysiologisk grund för MCS. Genetiska variationer lämnar vissa människor med lågt fungerande enzymer i kritiska avgiftningsvägar, såsom metylering, fas-2-konjugering, reduktion av oxiderat glutation, membrantransport och andra. Resultatet är att de inte kan utsöndra kemikalierna de utsätts för effektivt och i huvudsak är förgiftade. Vissa forskare har föreslagit att det finns psykologiska komponenter till sjukdomen också. Visst leder upplevelsen av MCS till rädsla för exponering i dessa patienters hjärtan, inklusive rädsla för dentala material.
Dessutom finns det ett betydande antal människor som är öppet allergiska eller på annat sätt immunologiskt reaktiva mot kemikalier i sin miljö. Detta fenomen sträcker sig från äkta allergier till något som liknar icke-allergisk matkänslighet. Det resulterar i en rad idiosynkratiska, högst individuella immunreaktioner hos känsliga personer.
Dessa människor tenderar att veta vilka de är, och de är oerhört tacksamma när deras tandläkare erkänner problemet när de förskriver tandmaterial. När allt kommer omkring kan människor hantera matkänslighet genom att rotera sin kost, men de kan inte rotera sina permanent installerade konstgjorda tandfyllningar. Genom att utöva individualiserade biokompatibilitetstester och göra andra sunt förnuftiga val, kan vi (nästan) alltid hitta en kombination av professionellt erkända restaureringsmaterial som kommer att göra jobbet. Vi kan fixa tänder och samtidigt hjälpa våra patienter att undvika toxicitet, immunreaktivitet och galvanisk stress, och, lika viktigt, ge dem sinnesfrid.
Samtidigt har ”de flesta” nytta av samma vårdnivå, även om de inte är, eller inte medvetna om att vara, kemiskt känsliga.
Dåliga skådespelare
Ett fåtal vanliga dentala material är helt osynliga och bör aldrig användas. Kvicksilveramalgam – nuff sagt, men glöm inte vikten av noggranna barriärtekniker när du tar bort dem för att skydda patient, läkare och personal från kvicksilverexponering under proceduren.
Nickelallergi är så utbredd i befolkningen att dess användning inom tandvården är upprörande. Tyvärr, på grund av en skillnad i immunsvar mellan hud och slemhinna, kommer samma nickellegering som skulle få ens hud att bryta ut om den används i ett örhänge inte att orsaka utslag i munnen. Så det är svårt att peka på ett uppenbart problem med grejerna. Men det höjer den totala nivån av immunreaktivitet i kroppen och bör inte användas.
Detta ifrågasätter säkerheten hos kronor av rostfritt stål, särskilt NiCro-sorten. Dessutom tenderar nickel och andra oädla metallegeringar att bidra oproportionerligt till galvanisk elektricitet i munnen.
Immunreaktivitet
Dentala material som implanteras i tänder uppvisar en systemisk exponering, vilket innebär möjligheten av ett immunsvar. Två kliniska laboratorier tillhandahåller "serumkompatibilitetstestning" för dentala material, vilket innebär att blodserum testas för redan existerande antikroppar mot de mer än 140 metaller och kemikalier som finns i dentala material. Varje kemikalie graderas efter om den skapar klumpar i serumet eller inte. Om det klumpar sig finns det en antikropp mot det. Om det inte finns någon klump, finns det ingen antikropp som reagerar.
Ett datorprogram sätter sedan ihop dessa komponenter till tusentals varumärkesprodukter. Om det finns en reaktiv kemikalie i produkten är den flaggad och märkt som inte acceptabel. Båda labben tillhandahåller ett häfte med resultat efter produktnamn och kategori.
De två labben är:
Elisa/Act Biotechnologies, www.elisaact.com, 800-553-5472 (tillfälligt otillgänglig till juli 2023).
Biocomp Laboratories, www.biocomplabs.com, 800-331-2303
Båda labben har mycket informativa webbplatser och är villiga att diskutera deras tekniker och preferenser.
Serumkompatibilitetsrutiner
Efter att ha bestämt vilket labb du vill använda, skaffa testkit, eller få dem skickade direkt till den enskilda patienten. Ge patienten ett recept för blodtagning om du inte gör det själv. Patienten tar med sig kitet till ett närliggande blodlabb, som Quest Diagnostics, Labcor eller ett lokalt sjukhus. Patienten fyller i det bifogade papperet och inkluderar en check. Blodlaboratoriet tar ett rör med blod, förbereder fruset serum och övernattar provet till kompatibilitetslaboratoriet. Det är bäst att ta provet tidigt i veckan, så att Biocomp eller Clifford kan ta emot det innan helgen. Båda labben är snabba på att få resultaten tillbaka till dig.
Clifford Consulting Lab kommer också att upprätthålla en lista över dina favoritmaterial, och resultaten för dessa kommer att visas på framsidan av rapporten.
Vem ska testas? Vissa av våra medlemmar testar alla nya patienter, medan andra testar endast de med dokumenterade MCS-problem. Det är ett kliniskt omdöme.
Flera linser
Ju sjukare eller känsligare patienten är, desto mer trygghet behöver de om säkerheten hos våra material. Uppriktigt sagt är skillnaderna mellan de flesta nuvarande kompositer minimala, och det spelar förmodligen ingen roll vilken du använder för friska patienter. För den sanna MCS-patienten, eller den misstänkte eller den nervösa, finns det fler linser som kan användas i kompatibilitetsfrågan.
Om du har en lista över godtagbara material från ett Biocomp- eller ELISA-test som passar in i ditt urval av kliniska val, kan du ge patienten ett fysiskt prov av den föreslagna fyllningen eller kronan etc. att ta med hem och prova själv, i ett helt reversibelt sätt. Påminn dem om att detta material har klarat blodprovet och säg åt dem att hålla det i kinden i några minuter eller några timmar och se om en välbekant reaktion börjar. Att tejpa ett prov på huden kan vara ett avslöjande test, men en blankkontroll måste åtfölja det.
Vissa människor prenumererar på de mer "holistiska" metoderna, som muskeltestning eller elektrodermal testning. Patienten kan också ta ditt fysiska prov till en annan läkare för denna typ av bekräftelse. (Det hjälper om du känner den andra läkaren eftersom det då och då kan leda till mer förvirring än mer klarhet att ta itu med någon som inte förstår tandvård.)
I vilken utsträckning det än finns en psykologisk komponent till kemisk känslighet, kommer att gå igenom alla dessa motioner för kompatibilitetstestning en lång väg mot att lugna den känsliga patienten och rekrytera hans eller hennes trossystem.
I slutändan måste du, som legitimerad tandläkare, bestämma din egen komfortnivå och anpassa dina tekniker därefter.
Problem med metaller
Metaller är mycket mer allergiframkallande än vad vi vanligtvis ger dem kredit för. Är det någon som minns att man i tandläkarskolan blivit tillsagd att fråga patienter, särskilt kvinnor, om deras hud bryter ut av smycken? Mycket få patienter rapporterar någonsin att de blivit tillfrågade av en tandläkare.
Det är mer möjligt än någonsin att utföra bra tandvård utan att använda några metaller alls, men ibland behöver vi dem fortfarande. Vissa metaller, mest notoriskt nickel, kommer att skapa kontaktdermatit eller hudutslag vid exponering, och dessa upptäcks lätt av historia och genom serumtester. Andra metaller, mest ökänt titan, kommer aldrig att ge hudutslag men kan leda till andra manifestationer av typ IV fördröjd överkänslighet, en mycket mer lömsk orsak till sjukdomskänsla och andra vaga, varierande symtom.
För patienter som du planerar en metallbaserad protesprocedur, särskilt om det finns någon historia av metallkänslighet, är det mest avslöjande testet Melisa-testet (www.melisa.org). Detta är det enda testet som visar titankänslighet. (Av de testade har endast 4% testat positivt för titan på Melisa.)
Melisa är en förkortning för "minneslymfocytaktivering", och det krävs fyra till sex rör med blod för att få tillräckligt med celler. Cellerna isoleras och odlas med det misstänkta antigenet och tritierad tymidin. Cellproliferation, upptag av radioaktivitet och morfologiska förändringar tas som bevis på reaktion. Melisa-testet skapades av immunolog Vera Stejskal, PhD, från Sverige, som har varit en frekvent talare vid IAOMT-möten.
Flera labb över hela världen utför detta test och är listade på deras hemsida. Ett labb i Nordamerika utför Melisa: Pharmasan Laboratory, www.pharmasan.com, 715-294-1705.
Undvik oral galvanism
Förutom deras förmåga att provocera immunreaktivitet, är metaller också elektriskt aktiva. Oral galvanism har talats om i över 100 år, men tandläkare ignorerar det och dess konsekvenser.
Kommer du ihåg den elektromotoriska skalan från oorganisk kemi? Kommer du ihåg potatisklockan, där en kopparspik och en zinkspik fast i en potatis ger tillräckligt med elektricitet för att driva en digital klocka?
Här är några representativa spänningsnummer (standard väteelektrod) för typiska dentala metaller:
Det betyder att guld och titan samlat i elektrolytliknande saliv har potential att skapa ett batteri på över tre volt! (Detta är mycket förenklat, fråga en korrosionskemist!) Men med tanke på att nervsystemet arbetar på membranpotentialer på 0.140 volt, kan elektricitet från dentala metaller som leds slumpmässigt eller oförutsägbart genom anatomiska strukturer och utrymmen överväldiga normal neuronkontroll. Ofta är manifestationen lokal smärta eller olämpligt förhöjd muskeltonus – som vid käkspänning, TMJ, temporal huvudvärk, blekhet i huden på grund av lågnivå vasokonstriktion, etc.
Varför kommer de bästa historierna fortfarande från den gamla studenttiden? Jag bevakade akuten oral kirurgi kliniken en söndag eftermiddag när en hemlös, desorienterad kvinna kom in. Hennes klagomål var att utomjordingarna i flygande tefat skickade giftstrålar i hennes ansikte, och de spred sig längs hennes arm. Jag tänkte att det måste finnas någon anledning till att hon var på min klinik, så jag tittade i hennes mun. Hon hade det typiska sortimentet av metallrestaurationer, några oädla kronor, några guldkronor, amalgamfyllningar, allt toppat av en gjuten metallprotes. Man kunde nästan se gnistor när hon bet ner. "Giftstrålar från rymden!" Jag fick henne att ta bort den partiella och bita. "Inga giftstrålar!" Sätt tillbaka den partiella. "Giftstrålar från rymden!"
Undvik giftstrålar från rymden. Var inte cavalier om att blanda metaller i folks munnar. Den gamla standarden på gulddagarna skulle ha varit att göra alla restaureringar i en persons mun, inklusive löstagbara ramverk, av samma höga ädla legering och att inte blanda metaller alls. Nu kan vi välja flexibla nylonbaserade delproteser, helkeramiska kronor och broar och till och med keramiska implantat – alla moderna icke-metalliska metoder som vi för närvarande är välsignade med och alla sätt vi kan göra vårt jobb samtidigt som vi går mjukare genom våra patienternas liv.
Steve Koral, DMD, MIAOMT
