Michael D. Fleming, DDS i
Janine E. Janosky, PhD ii
Synopsis
Mål. Denna artikel ger en praktisk bedömning av kostnadskonsekvenserna av ett direkt totalförbud mot amalgamanvändning samt ett partiellt förbud hos barn, gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder. Dessutom diskuterar vi trender inom amalgamanvändning och effekten av ett förbud i dessa populationer på det framtida utnyttjandet av breda tandvårdstjänster.
Metoder. Vi använde American Dental Association 2005-06 Survey of Dental Services Rendered och Dental Economics Fee Surveys för 2006 och 2007 för att utvärdera de nuvarande nivåerna av amalgam och kompositanvändning och för att få uppskattningar av aktuella avgiftsnivåer för dessa procedurer. Vi beräknar sedan kostnadsökningar i intressegrupperna för sammansatta alternativ vid förbud. Befolkningsdata från US Census Bureaus 2006 American Community Survey användes för att fastställa antalet barn och kvinnor i fertil ålder i USA. Slutligen uppskattar vi den genomsnittliga årliga kostnadsökningen för tandvård under de kommande tio åren som är direkt relaterad till ett amalgamförbud i de nämnda grupperna.
Resultat. Det uppskattas att de totala ökade utgifterna för restaureringar under denna period skulle bli 15.4 miljarder vid ett totalt förbud och 10.3 miljarder vid ett partiellt förbud (barn under 14 år och kvinnor i fertil ålder 15-44). Kostnaden för en enstaka sammansatt restaurering efter ett totalt eller partiellt förbud skulle i genomsnitt öka med 48.80 under perioden som slutar 2016. Med förväntningen att patienter i genomsnitt får två restaureringar per år, kommer den totala ökade årliga vårdkostnaden för patienterna i avgift -för-tjänstinställningar på grund av ett förbud skulle vara 97.60 före försäkring.
Slutsatser. Ett amalgamförbud har en identifierbar effekt på att öka utgifterna för tandvård i de studerade grupperna. Det är dock vår ståndpunkt att ett förbud mot amalgamanvändning inte skulle orsaka en betydande minskning av utnyttjandet av nödvändiga tjänster eller leda till en betydande ökning av förekomsten av obehandlad tandsjukdom. Medan de stadigt stigande kostnaderna för tandvård inte bör ignoreras eller minimeras, uppvägs den ökade kostnaden för amalgamalternativ av deras användbarhet i potentiellt högre riskundergrupper av den amerikanska befolkningen.
Dentalamalgam är en kvicksilverinnehållande medicinsk utrustning som använts under de senaste 175 åren i USA som det primära reparationsalternativet för skämda bakre tänder. Användningen av amalgamblandningar för att återställa tänder beskrevs först i den kinesiska materia medica av Su Kung (AD 659) och igen i medicinerna från Ming-perioden på 16-talet där dess formulering diskuteras: 100 delar kvicksilver till 45 delar silver och 900 delar plåt. Triturering av dessa ingredienser gav en
pasta sägs vara lika solid som silver.1 Amalgam återinfördes till väst i Frankrike, möjligen redan i mitten till slutet av 1700-talet. Kontroverser angående säkerheten för kvicksilveramalgam har förföljt detta vanliga restaureringsmaterial sedan det introducerades till tandläkaryrket i USA i början av 1800-talet.
Under de senaste 10 åren har den vetenskapliga debatten om amalgamsäkerhet intensifierats. Bekymrade vårdpersonal, konsumentaktivistgrupper och kongresser har utövat ökande press på tandläkarkåren och federala tillsynsmyndigheter för att förbjuda eller begränsa användningen av tandamalgam på grund av påstådda hälsoeffekter. Dessutom har oro relaterade till amalgamkvicksilverets bidrag till miljön resulterat i skärpta lagstadgade begränsningar av kvicksilverutsläpp från tandläkarmottagningar i USA.
Norge har förbjudit alla kvicksilverinnehållande produkter från handeln från och med den 1 januari 20082 och Sverige och Danmark håller på att införa ett liknande förbud som ursprungligen var planerat till den 1 april 2008. Ett antal återstående länder i EU har infört restriktioner för amalgam användning i högre riskpopulationer och ett förbud verkar troligt i framtiden.3 Dessutom har FDA nyligen ändrat sin webbplats angående amalgamsäkerhet för att återspegla nyare tänkande om de potentiella riskerna med amalgamanvändning i känsliga delpopulationer.4
Food and Drug Administration höll i september 2006 möten om de potentiella neurologiska effekterna av tandamalgamkvicksilver. Två rådgivande expertpaneler sammankallades, dentala produktpanelen och läkemedelsrådgivningspanelen för det perifera och centrala nervsystemet. FDA utarbetade en "vitbok" och en serie relaterade frågor för panelens övervägande.
Utvalda studier lämnades till de gemensamma panelerna för granskning för att bland annat fastställa om FDA:s ståndpunkt att tandamalgam förblev ett säkert och effektivt material var en rimlig slutsats. Majoriteten av panelmedlemmarna drog slutsatsen att vitbokens beslut att amalgam var säkert inte var rimligt med tanke på de studier som lämnats till panelen för granskning. Rekommendationer från panelmedlemmar gjordes angående behovet av att informera patienter om dentalamalgams kvicksilverinnehåll genom märkningsändringar och dess användning begränsad till gravida kvinnor och barn5. Även om dessa rekommendationer inte var bindande för FDA, har myndigheten nyligen beslutat att ompröva frågan om amalgamreglering.
FDA publicerade den 20 februari 2002 i Federal Register (67 FR 7620) en föreslagen regel med titeln "Dental Devices: Classification of Encapsulated Amalgam Alloy and Dental Mercury and Reclassification of Dental Mercury; Utfärdande av specialkontroller för amalgamlegering.” Vid den tidpunkten utfärdades ingen slutlig regel efter utgången av ansökningsperioden. Den 28 april 2008 återöppnade FDA en 90-dagars dockningsperiod för denna föreslagna regel (docka nr. FDA-2008-N-0163) och begärde offentliga kommentarer på en rad frågor. Syftet med denna artikel är att ta upp kostnaderna för ett förbud mot amalgamanvändning i den amerikanska befolkningen med tonvikt på potentiellt sårbara undergrupper. Vi tar också upp trender inom amalgamanvändning och diskuterar effekten av ett förbud mot tillgång och utnyttjande av tandvårdstjänster.
METODER
Konceptuella överväganden och antaganden
En praktisk bedömning av de framtida kostnaderna för ett amalgamförbud kräver vissa antaganden. Dessa antaganden anges med nuvarande kunskap men de kan sakna prediktiv validitet. I vilken grad ett förbud i utvalda undergrupper skulle påverka de framtida kostnaderna för tandvård beror på ett antal faktorer som är svåra att kvantifiera. Till exempel, medan kompositer tycks användas i de bakre tänderna runt 60-70 % av tiden från och med 2006 i allmänmedicin, har nästan hälften av alla läkare sannolikt helt övergett användningen av amalgam.7 Kostnader relaterade till användningen av alternativ restaureringsmaterial i praktikmiljöer som för närvarande inte använder amalgam är redan inkluderade i nuvarande prisnivåer. Praxis som frivilligt överger användningen av amalgam under studieperioden förvirrar ytterligare försöken att fastställa en framtida årlig "kostnad" för förlusten av amalgam som ett återställande alternativ enbart på grund av ett förbud.
Det är inte heller möjligt att fastställa hur många kompositer som skulle ha gjorts på patientens begäran eller de som konverterats till mer kostsamma ingrepp som inlägg, onlays eller kronor oavsett om ett förbud infördes eller inte. Sådana kliniska beslut beror på hur de reparativa alternativen presenteras av tandläkaren, patientens ekonomiska resurser och andra faktorer. Behandlingsrekommendationer och kostnader varierar avsevärt mellan tandläkare beroende på deras plats, erfarenhet, utbildning och tekniska tillvägagångssätt.
Amalgamanvändningen tycks minska med en nuvarande årlig takt på cirka 4 %8 även i frånvaro av ett förbud, men kan snabbt göra det i framtiden. Den nuvarande nedgången beror till stor del på patienternas önskemål om tandfärgade restaureringar, oro för potentiella hälsoeffekter och tandläkarpraktiker som inte längre erbjuder amalgam som ett återställande alternativ. En snabbare minskning av användningen skulle ske med ökad tillämpning av lagar om informerat samtycke på delstatsnivå och/eller begränsningar i användningen på grund av federal reglering.
Ett förbud mot amalgam kommer att ha olika effekter på frågor om användning och tillgång beroende på praxis. Enligt vår uppfattning är det mer troligt att ett förbud skulle påverka användningen av tjänster och inte nödvändigtvis tillgången. Till exempel skulle folkhälsokliniker, Medicaid-leverantörer och den amerikanska militären sannolikt inte se en minskning av utnyttjandet av tjänster på grund av ett förbud. På dessa platser bärs ökade kostnader för vården av skattebetalaren och inte patienten. Den primära utmaningen här skulle vara den kliniska övergången till amalgamalternativ. Även om kostnadsökningar som skattebetalarna axlar inte ska minimeras, skulle eventuell nedgång i utnyttjandet av tandvårdstjänster sannolikt begränsas till privata miljöer med avgift för service där utgifter för egen del är en viktig faktor. Vi anser inte att tillgången till nödvändiga tandvårdstjänster skulle försämras genom ett förbud.
En minskning av restaureringsvalen som är direkt kopplade till ett förbud mot amalgam skulle inte nödvändigtvis resultera i en betydande minskning av utförda restaureringar. Detta antagande har framförts av andra utredare men stöds inte av författarens (MF) anekdotiska erfarenhet under nästan 30 års klinisk praxis. Priselasticitetsfaktorer har också använts vid framtida kostnadsbestämningar9. När det är fråga om egenkostnad till konsumenten, kan det förekomma att, eftersom priset för tandvård går upp, kan behandlingen avvisas eller skjutas upp. Men om patienter behöver behandling för karies, kommer de vanligtvis inte att vägra eller på annat sätt skjuta upp behandlingen enbart på grundval av att en komposit med något högre kostnader skulle användas jämfört med ett amalgam.
Vi drar slutsatsen att ett rimligt och praktiskt tillvägagångssätt för framtida kostnadsberäkningar skulle vara att först uppskatta antalet amalgamer gjorda i den totala befolkningen och åldersundergrupper med hänsyn till avgiftsskillnaden mellan amalgam och kompositer samt typiska årliga avgiftshöjningar för dessa procedurer. Med hänsyn till en årlig ”naturlig” minskning av användningen av amalgam kan vi sedan uppskatta den totala kostnadsökningen i den totala befolkningen och utvalda undergrupper på grund av specifikt förbud under tioårsperioden. Våra uppskattningar inkluderar inte kostnader på grund av en förmodad nedgång i efterfrågan på tjänster som tillhandahålls till följd av ett förbud.
Datakällor
Vi använde American Dental Association 2005-06 Survey of Dental Services Rendered och Dental Economics Fee Surveys för 2006 och 2007 för att utvärdera de nuvarande nivåerna av amalgam och kompositanvändning och för att få uppskattningar av aktuella avgiftsnivåer för dessa procedurer. Medan data om försäkringskrav var tillgängliga och användes i analyser på andra ställen, fann vi att de senare källorna var tillförlitliga och överensstämde med datauppsättningar från försäkringsbolag. Vi använde också US Census Bureaus 2006 American Community Survey för att fastställa antalet kvinnor i fertil ålder och barn.
ANALYS och RESULTAT
Vi försökte först fastställa riktigheten av befintliga data med avseende på antalet amalgamer utförda i den totala populationen såväl som de som utfördes i undergrupperna av intresse. För att göra detta använde vi i första hand ADA 2005-2006 Survey of Dental Services Rendered.
Allmänläkare som använder amalgam installerar i genomsnitt 460 amalgam/år, pediatriska tandläkare 295 amalgam/år och protesläkare 38 amalgam/år från och med 2006.10 Baserat på dessa uppskattningar, i åldersgruppen 10-49, beräknade vi att totalt 38,261,350 2006. installerades från och med 33,650,112, vilket korrelerar ganska bra med Beazoglous uppskattning på 9 7,850,375 7,785,803 för denna åldersgrupp. I åldersgruppen 11 och under var liknande beräkningar ännu närmare korrelerade. Vi fann att XNUMX XNUMX XNUMX amalgamer installerades i denna undergrupp med vår metod och Beazoglou XNUMX XNUMX XNUMX. XNUMX Vi drog slutsatsen att utgångspunkten för vår analys överensstämde med vad andra utredare har funnit.
Uppgifterna i tabellerna I-III illustrerar kostnadseffekten av ett förbud för de olika studerade grupperna. Effekten av en genomsnittlig årlig ”naturlig” minskning av amalgamanvändningen uppskattades till 4 %. Kostnaderna för amalgam och kompositer (COA, COC) återspeglar en genomsnittlig årlig kostnadsökning på 4 % i linje med förväntade ökningar av konsumentprisindex för denna period. Tabellerna förutsätter också att ett förbud inte skulle äga rum förrän åtminstone i juli 2009, det datum som fastställts för FDA att utfärda sin slutgiltiga regel om amalgamklassificering.
Antalet amalgamer (NOA) hos kvinnor i fertil ålder (15-44) från och med 2006 uppskattades till 60 % av det totala antalet amalgamer som gjorts hos män och kvinnor för den åldersgruppen. Denna procentsats valdes eftersom kvinnor uppskattas använda tandvård cirka 60 % av tiden.12
Tabell I visar att kostnadsökningar på grund av ett totalförbud under perioden 2016 skulle vara 15.4 miljarder eller 1.9 miljarder årligen i genomsnitt över studieperioden från datumet för införandet av förbudet. Tabell II visar ett förbud endast för barn under 14 år och skulle kosta 3.6 miljarder eller 449 miljoner årligen. Tabell III illustrerar att ett partiellt förbud för kvinnor i åldern 15-44 skulle kosta 6.7 miljarder eller 842 miljoner årligen. Om ett förbud infördes för barn 14 år och yngre samt kvinnor i åldern 15-44 skulle den totala kostnaden bli 13.9 miljarder eller 1.3 miljarder årligen.
Den genomsnittliga årliga kostnadsökningen för sammansatta restaureringar under studieperioden skulle vara 48.80. Förutsatt att den typiska patienten fick två sammansatta restaureringar årligen, skulle den extra genomsnittliga kostnaden för behandling på grund av ett förbud vara 97.60 innan några försäkringsförmåner tillämpades.
DISKUSSION
Effekten av ett förbud
Trots begränsningar i varje bedömning av effekterna av ett amalgamförbud ger de antaganden som används i vår analys ett rimligt användbart och praktiskt sätt att uppskatta de framtida kostnaderna för ett förbud i den amerikanska befolkningen.
Det finns en mätbar effekt på kostnaden för tandvård över hela spektrumet av förbudsscenarier. Det finns också den vanliga uppfattningen att kompositer har en kortare livslängd än amalgam i de bakre tänderna, vilket skulle öka kostnaden för tandvård på grund av behovet av tätare och mer komplex ombehandling. Traditionellt anses amalgam ha en livslängd på över 20 år. Emellertid misslyckas amalgam ofta långt innan de byts ut. Den nuvarande konsensusen bland produkttillverkare och experter på dentala material tyder på att komposit och amalgam nu har jämförbara livslängder på över 10 år när restaureringar utvärderas med hjälp av standardiserade laboratorieparametrar för klinisk framgång.13
När vi betraktade på individuell basis visade vi att den genomsnittliga ökade kostnaden för konsumenten i en avgift-för-service-inställning för komposit skulle uppgå till knappt 100.00 per år, förutsatt att två fyllningar per år gjordes. Efter att försäkringsförmåner tillämpats, skulle den genomsnittliga kostnaden för patienten vara cirka 50.00 eller mindre beroende på ersättningsnivåer. Vi finner det orimligt att dra slutsatsen att en ökning av detta relativt lilla belopp årligen skulle resultera i ett minskat utnyttjande av tandvårdstjänster enbart på grund av ett förbud.
När det gäller folkhälsokliniker, Medicaid och amerikanska militärkliniker skulle vi inte heller förvänta oss en minskning av användningen och tillgången på grund av ett förbud. Det är välkänt i dessa miljöer att även om många patienter har tillgång till systemet, använder ett stort antal av dem inte de tjänster som de är berättigade till. Om patienter har tillgång men väljer att inte använda tjänsten är det ett problem skilt och skilt från eventuella effekter av ett amalgamförbud.
Från och med 2006 fanns det 62,305,053 15 44 kvinnor i fertil ålder (14-2006) i USA. Antalet barn i åldern 30,961,337 år och yngre från och med 93,266,390 var 31 2006.14 2009. Skulle ett förbud mot amalgam införas för dessa två undergrupper, skulle det totala antalet personer som berörs av ett förbud vara XNUMX XNUMX XNUMX eller XNUMX % av USA:s befolkning från och med XNUMX Vi tror att denna andel av befolkningen inte kommer att ha förändrats nämnvärt i juli XNUMX Även om detta inte är ett obetydligt antal, är användbarheten av kompositer sannolikt överlägsen i denna potentiellt högre riskpopulation jämfört med amalgam med tanke på de jämförbara livslängderna för dessa produkter.
Omkring 6 miljoner kvinnor i USA blir gravida varje år. Ungefär 70 % av dessa kvinnor rapporterade att de fått tandvård under de senaste 12 månaderna, vilket i allmänhet var begränsat till rutinundersökning och profylax15. Andra behandlingar som utförs under denna tid är vanligtvis begränsade till akuttjänster för att inkludera endodonti, extraktioner och tillfälliga eller permanenta fyllningar.16 Behandlingar av detta slag är vanligtvis begränsade, särskilt under graviditetens första trimester. Återställande vård av elektiv karaktär görs inte traditionellt under graviditeten oavsett materialval. Även om denna population skulle vara väl betjänt av betydande restriktioner för amalgamanvändning, är det vår åsikt att ett förbud mot produkten skulle ha minimal inverkan på kostnaderna för framtida reparativ vård i denna undergrupp.
Vetenskapens bana
Den nuvarande peer reviewed vetenskapen om amalgamsäkerhet tycks vara åtminstone i jämvikt, dvs. eventuella hälsoeffekter av tandkvicksilver kan inte lätt underbyggas eller vederläggas. Till exempel, i den senaste rapporten om barnamalgamförsöket, hittades en mikroalbuminuri (MA) hos amalgambärande barn som är känd för att vara en biomarkör för endotelskador, hjärtsjukdomar och diabetes hos vuxna.17 I det här fallet, inga slutsatser kan fortfarande dras om huruvida ett sådant fynd nödvändigtvis skulle vara förutsägande om potentiell skada, men det är anledning till ytterligare studier. Dessutom har utredarna i CAT varit noga med att påpeka att även om parametrarna för neurologisk funktion som uppmätts i försöket hittills inte har visat skadliga hälsoeffekter, utesluter de inte möjliga effekter med andra analysmått.18
Immunsensibilisering mot kvicksilver, vare sig den är omedelbar eller fördröjd, som en gång troddes vara mindre än 1 %, uppskattas för närvarande vara cirka 6 % i den allmänna befolkningen.19 Med tanke på den uppenbara ökningen av sensibilisering för kvicksilver och den praktiska svårigheten på klinisk nivå i För att fastställa vem som är i riskzonen bör restriktioner för ytterligare installation av amalgamer i potentiellt sårbara delmängder av befolkningen övervägas noggrant.
Den vetenskapsbana som involverar dentalt kvicksilver i hälsoeffekter kan tolkas som att följa bly.20 Framsteg inom diagnostisk teknologi, identifiering av specifika kvicksilverbiomarkörer och ett fördjupat intresse i det medicinska och vetenskapliga samfundet för kvicksilverets hälsoeffekter har bidragit till denna trend. Dessutom är identifieringen av potentiella hälsoeffekter av kvicksilver långt under tröskelvärdena som en gång allmänt erkändes som säker (GRAS) utmanande klassiska "dos-respons"-toxicitetsmodeller.
SLUTSATSER
Ett förbud mot amalgamanvändning, helt eller delvis, har en identifierbar effekt på kostnaden för tandvård. Vi uppskattade den genomsnittliga årliga kostnadseffekten av ett totalt förbud till 1.9 miljarder och kostnaden för ett partiellt förbud för kvinnor i fertil ålder och barn 14 och under till 1.3 miljarder.
Vi är dock inte övertygade om att en ökning av kostnaderna för återställande alternativ till följd av ett förbud avsevärt skulle minska utnyttjandet av tandvården eller i onödan påverka frågorna om tillgång till tandvård. Dessutom måste en skillnad göras mellan de totala "rå" kostnadsökningarna till följd av ett förbud och den direkta kostnaden för konsumenten. Det är kostnaden för tandvården för konsumenten som till stor del driver användningen och vi anser att de ökade kostnaderna till följd av ett förbud är hanterbara och acceptabla med tanke på de ökande tvivel om amalgamsäkerhet.
Effekten av ett partiellt eller totalt förbud på lägre inkomster, oförsäkrade patienter som inte är berättigade till statligt finansierad tandvård är inte helt klar på grund av en mängd socioekonomiska faktorer. Frågan om användning och tillgång till tandvård i denna population har behandlats på annat håll. Brown et al. fann att även om utnyttjandegraden varierade över hela spektrumet av utbildningsstatus och inkomstnivå, var den allmänna trenden i användningen av tandvård uppåt även inför ökande kostnader21. Vi drar inte slutsatsen att det inte finns någon effekt men finner det troligt att ett förbud i sig inte nödvändigtvis skulle vända den trenden även i lägre inkomster, oförsäkrade familjer.
Vi inser att det finns djup splittring och oenighet inom tandläkarsamfundet angående innehållet och innebörden av den nuvarande vetenskapen när den relaterar till potentiella hälsoeffekter från tandamalgam. Med tanke på vetenskapens bana som involverar kvicksilver i en mängd olika medicinska och miljömässiga utmaningar, är framtida restriktioner för användningen av kvicksilver i tandvården oundvikliga.
Vi rekommenderar att kostnadsökningar för tandvård på grund av ett förbud eller restriktioner ses i ett bredare sammanhang av kriterierna för "rimlig försäkran om säkerhet och effektivitet" som används av FDA i sina regulatoriska beslut. Om FDA anser att det finns risk för skada i känsliga delmängder av befolkningen som överstiger fördelen som kan erhållas med amalgam, kan regulatoriska åtgärder vidtas för att minska risken för att ge maximal rimlig säkerhet oavsett kostnad.
Vårt tillvägagångssätt innebär inte att ett förbud skulle vara omtvistat inför en naturlig årlig minskning av användningen av amalgam eller att reglering i undergrupper med högre risk därför är onödig. Tvärtom, om amalgam tilläts "dö en naturlig död", kan det ta decennier innan dess användning skulle sjunka till försumbara nivåer och utsätta ett större antal patienter för en potentiellt orimlig och onödig risk.
Skulle FDA införa ett förbud mot amalgam eller begränsa dess användning i utvalda undergrupper, finns det en uppenbar presumtion om identifierbara hälsorisker. Vi kan då hävda att de totala hälsovårdsutgifterna som krävs för att hantera sjukdomar och tillstånd, kända eller okända, som uppstår vid fortsatt installation av amalgam vida kan överstiga de relativt hanterbara kostnadsökningarna för konsumenten för alternativen. Detta för att inte tala om kostnaden för den amerikanska ekonomin för förlorad arbetstid på grund av samtidig sjukdom och funktionshinder.
Slutligen är FDA-regleringen ensam otillräcklig för att ta itu med de många komplexiteten kring den fortsatta användningen av ett dentalt material som har varit stöttepelaren i restaurerande tandvård under mer än två århundraden. Tandvårdsorganisationer och -sällskap, tillverkare, licensnämnder och statliga lagstiftare är också avgörande för att stödja tydliga och verkställbara riktlinjer för yrket angående installation, avlägsnande och bortskaffande av tandamalgam i överensstämmelse med den framväxande vetenskapen. I väntan på restriktioner som införts av FDA för amalgamanvändning i högre riskundergrupper av befolkningen, måste intressenter hitta proaktiva sätt att erbjuda meningsfull vägledning om amalgamanvändning och dess alternativ till fördel för tandläkarkåren såväl som konsumenten.
i Private Practice, Durham, North Carolina, Konsumentrepresentant, Dental Product's Panel, Center for Devices and Radiologic Health, Food and Drug Administration, tel. 919-471-1064 fax 919-471-1064 Dr. Flemings åsikter som uttrycks här är inte nödvändigtvis de från Food and Drug Administration
ii Vice Provost för forskning, Office of Research and Sponsored Programs, Central Michigan University tel. 989-774-3094; faxa 989-774-3439
Tabell I – totalförbud
Tabell II- förbud för åldrarna 0-14
Tabell III- förbud för åldrarna 15-44
